백내장 수술로 입원한 경우 과거에는 일률 입원 치료로 인정되어 보험금이 지급되었습니다.하지만 2022년 6월 16일 대법원에서 환자의 개별적인 조건을 고려하지 않고 백내장 수술을 무조건 입원 치료로 인정받아서는 안 된다는 내용의 판결이 선고된 바 있습니다. 그래서 입원치료로 인정받기 위한 개별적인 조건은 어떤 것들이 있고 백내장 수술입원이 입원치료로 인정(보험금 지급)되기 위해서는 어떤 요건이 필요한지 알아보겠습니다.백내장입원치료보험금사실 관계A는 2012년 4월경 B보험사와의 사이에서 피보험자를 A로, 보험기간을 2064년 4월까지로 하고 질병통원 실손의료비, 상해질병 입원 실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험계약을 체결했습니다.보험계약 체결 당시 적용되는 보험약관의 내용은 다음과 같습니다.실손의료보장 공통 특별약관 제2조 (용어정의) … 입원 : 의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하므로 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받아 치료에 전념할 것 통원 : 의사가 피보험자(보험대상자)의 질병 또는 상태에 따라 치료가 필요하다고 인정하는 경우로서 병원에 입원하지 않고 병원을 방문하여 의사의 관리하에 전념할 것A는 2019년 8월경 안개와 구름을 호소하는 안과에 내원하고 세극 등 현미경 검사 등을 통해서 양쪽으로 노년성 백내장의 진단을 받고 그 치료 때문에 왼쪽 눈 백내장 초음파 유화술 및 인공 수정체(다초점 렌즈)삽입 수술을 받아 다음날 오른쪽 눈에 대해서 같은 수술을 받았습니다. A는 백내장 수술비 등으로 총 760만원(본인 부담금)을 지출한 뒤 B보험 회사에 자신이 부담한 상해 입원 실손 의료비 및 질병 통원 실손 의료비로 약 686만원을 청구했습니다.그러나 B보험 회사는 A가 백내장 수술을 받고”입원” 했다고는 보이지 않았기에, 상해 질병 입원 의료 보장 특별 약관으로 입원 의료비를 보상할 의무는 없어 다만 질병 통원 실손 의료 보장 특별 약관으로 산정한 통원 보험금 약 32만원만 지급되어야 한다고 주장했어요.이에 대한 A는 보험금 청구 소송(입원 의료비 지급 청구)을 제기했습니다. “입원”의 의미, 판단 기준입원은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 낳는 부작용 또는 부수 효과와 관련해서 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우 약물 투여, 처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있고, 환자의 통원이 오히려 치료에 불편을 미치는 경우 또는 환자의 상태가 통원에 견디지 못하거나 감염의 위험성이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 머물며 치료를 받을 것인 보건 복지부 고시인 “요양 급여의 적용 기준 및 방법”등의 세부 사항에 의한 입원 시간 외기해야 할 사항을 준수하면서 입원 시간 6실내. 그럼 입원이 필요한지는 어떻게 판단합니까?치료의 실질이 입원 치료인가, 혹은 입원 치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류 기간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수 없으며 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자의 행동 등을 종합 판단해야 합니다.newarta, 출처 Pixabay백내장 수술 – 입원으로 판단되기 위해서는백내장 수술 – 입원으로 판단되기 위해서는전기온수갈매기흑목이련, 피심안보안원대법원 판단을 기점으로 보험사에서는 백내장 수술로 인한 입원 의료비 지급을 거절하는 경우가 많아지고 있습니다.이전과 달리 일률적으로 입원의료비를 지급받을 수 없기 때문에 각 환자의 개별 조건을 고려하여 입원 필요성을 세밀하게 살펴볼 필요가 있을 것입니다. 백내장 수술 입원 치료의 적정성이 궁금하다면 보험 전문 변호사의 상담을 받아 보십시오. 이상 로펌 세일이었습니다.
